我今年要做一個(gè)關(guān)于縣醫(yī)院的系列調(diào)研，在《變量6》里會(huì)出現(xiàn)縣醫(yī)院的故事。

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為什么我要去看縣醫(yī)院呢？有一點(diǎn)個(gè)人的原因。我爸爸是學(xué)醫(yī)的，當(dāng)年從北京醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，被分配到了陜西柞水的山溝溝里，很多年后才回到家鄉(xiāng)，在縣人民醫(yī)院上班。我的童年就是在小縣城度過(guò)的，在縣醫(yī)院留下了很多兒時(shí)記憶。現(xiàn)在我還能記起來(lái)消毒藥水的味道，拍X光吃鋇餐，做完手術(shù)吃黃桃罐頭。

更重要的原因是，我想了解一下怎么解決看病難的問(wèn)題。過(guò)去都說(shuō)中國(guó)人最發(fā)愁的是“上學(xué)難、看病難”。以我的觀察，“上學(xué)難”可能很快就不是個(gè)事了，生育率斷崖式下降，以后哪有那么多學(xué)生。但看病難更難解決。隨著人口預(yù)期壽命提高，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，過(guò)去不能治、治不好的病，現(xiàn)在都能治好，那對(duì)醫(yī)療的需求不是就越來(lái)越多了，醫(yī)院的壓力是不是就更大了？

所以，當(dāng)我聽到一位縣醫(yī)院的大夫說(shuō)，他不覺(jué)得現(xiàn)在還有看病難的問(wèn)題，我很吃驚。

中國(guó)的醫(yī)療體系很獨(dú)特，醫(yī)療資源向大城市集中，分配極不均勻。患者都想去掛三甲醫(yī)院的專家號(hào)，不僅大病去三甲醫(yī)院，頭疼腦熱的小病也要去三甲醫(yī)院，大城市的大醫(yī)院人滿為患，還催生了一批倒騰專家號(hào)的“黃牛黨”，小城市的小醫(yī)院則門可羅雀。

這也帶來(lái)了看病貴的問(wèn)題。一方面，同一個(gè)病在小縣城里看是一個(gè)價(jià)格，在省會(huì)城市、一線城市看又是另一個(gè)價(jià)格，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一樣；另一方面，病人從小縣城去大城市，交通費(fèi)用、生活成本、住宿費(fèi)用都會(huì)大幅度上漲，費(fèi)錢費(fèi)時(shí)費(fèi)人，壓得人喘不過(guò)氣來(lái)。

所以，破解看病難問(wèn)題，關(guān)鍵是要發(fā)展基層醫(yī)療體系，爭(zhēng)取做到“小病不出村，大病不出縣”。

基層醫(yī)療體系又包括縣城醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村醫(yī)。很多村莊人口流失，村醫(yī)沒(méi)啥事干，有的村醫(yī)只是個(gè)兼職。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院有編制，有補(bǔ)貼，不用擔(dān)心生計(jì)，但壞處是容易導(dǎo)致躺平、混日子。

縣一級(jí)的醫(yī)院就不一樣。一般一個(gè)縣城至少有三家縣醫(yī)院：一家縣人民醫(yī)院、一家縣中醫(yī)院、一家縣婦幼保健院。其中縣人民醫(yī)院一般是綜合性醫(yī)院，實(shí)力最強(qiáng)，是區(qū)域內(nèi)提供大病、重病醫(yī)療服務(wù)的主要機(jī)構(gòu)。縣里的醫(yī)院既要承擔(dān)提供醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)的任務(wù)，又要賺錢養(yǎng)活自己，還要籌集更多的資金求發(fā)展，這就逼出了很多民間創(chuàng)新。

疫情三年，中國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)經(jīng)受了巨大的挑戰(zhàn)，也付出了巨大的代價(jià)。不過(guò)，縣級(jí)醫(yī)院卻在過(guò)去三年有了很大的成長(zhǎng)。

日前國(guó)家衛(wèi)健委公布了2021~2022年縣醫(yī)院醫(yī)療能力評(píng)估情況，參加評(píng)選的2116家縣醫(yī)院，在醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)（相當(dāng)于二級(jí)醫(yī)院）上達(dá)到“優(yōu)秀”的比例，從2020年的37.67%增長(zhǎng)到2022的44.85%，推薦標(biāo)準(zhǔn)（相當(dāng)于三級(jí)醫(yī)院）合格率從36%增長(zhǎng)到46%。設(shè)備方面的增長(zhǎng)更為顯著，縣醫(yī)院萬(wàn)元以上設(shè)備總值平均約15182萬(wàn)元，較2020年度增長(zhǎng)23.34%。

出現(xiàn)這樣的增長(zhǎng)，很大程度是政策發(fā)力。比如，去年部分設(shè)備更新改造貸款階段性財(cái)政貼息政策，對(duì)很多縣級(jí)醫(yī)院的設(shè)備采購(gòu)帶來(lái)了幫助。2021年，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《“千縣工程”縣醫(yī)院綜合能力提升工作方案（2021~2025年）（下稱《工作方案》），到2025年，縣醫(yī)院還會(huì)有一輪顯著的能力提升。

政策有了，但能不能接得住，得看自己有沒(méi)有本事。

不是所有的縣級(jí)醫(yī)院都干得不錯(cuò)。想辦好一家縣醫(yī)院，會(huì)遇到各種挑戰(zhàn)。

第一是沒(méi)錢。地方政府，尤其是經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，可拿不出那么多錢支持縣醫(yī)院，想要爭(zhēng)取省里或是國(guó)家的資金支持，得趕上相應(yīng)的政策紅利，要看縣醫(yī)院的院長(zhǎng)能不能吃透政策精神，有沒(méi)有足夠高的站位。

第二是沒(méi)人。縣里生活條件安逸，壓力不大，但想要引進(jìn)醫(yī)生這樣的專業(yè)技術(shù)人才，就很難了。我在調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)了一個(gè)比較有意思的趨勢(shì)，真的有一些醫(yī)生愿意從比較大的城市去小縣城，他們的水平其實(shí)挺不錯(cuò)的，但問(wèn)題來(lái)了，本地病人還是不信任他們，碰上腫瘤這樣的大病、慢病，還是想去大城市。

變化也在一點(diǎn)點(diǎn)出現(xiàn)。很多縣醫(yī)院都在因地制宜，探索出路。有的婦幼保健院開起了孕產(chǎn)瑜伽、運(yùn)動(dòng)課、手工課，一些縣中醫(yī)院把康復(fù)科做了起來(lái)，這些都是大醫(yī)院不愿意做、不能做的事情，但又切實(shí)地滿足了病人的剛需。貴州偏遠(yuǎn)地區(qū)有一家中醫(yī)院，結(jié)合當(dāng)?shù)靥厣?ldquo;苗藥”發(fā)展起來(lái)，增加了收入。

慢慢地，本地病人對(duì)縣級(jí)醫(yī)院有了信心。比如心血管疾病，把病人從死神手中搶救過(guò)來(lái)是爭(zhēng)分奪秒的事情，如果非要把病人運(yùn)到大城市，可能就耽誤時(shí)機(jī)了。縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備比原來(lái)更好了，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)能幫助本地醫(yī)生和大城市大醫(yī)院的專家會(huì)診，病人留在縣醫(yī)院，就能得到相當(dāng)好的治療。我調(diào)研時(shí)還發(fā)現(xiàn)，縣級(jí)醫(yī)院也有了不錯(cuò)的ICU，甚至連高端的ECMO都有。有了ICU的支持，縣級(jí)醫(yī)院的大夫們也敢做難度更高的手術(shù)了。

跟我說(shuō)現(xiàn)在沒(méi)有看病難問(wèn)題的那位醫(yī)生，就在一家縣醫(yī)院的ICU里工作。我問(wèn)他，醫(yī)患關(guān)系怎么樣？他說(shuō)，比以前好多了。我問(wèn)，如果病人沒(méi)錢，能不能看病？他說(shuō)，醫(yī)院都是要先收治，再算費(fèi)用的。

一位醫(yī)療咨詢機(jī)構(gòu)的朋友說(shuō)，她見過(guò)一些地方的案例，一些外出務(wù)工人員出現(xiàn)一些不是很緊急的傷病后，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡(jiǎn)單處理后，會(huì)給自己所在縣的120打電話，讓救護(hù)車跑一千多公里把病人接回縣里看。

這聽起來(lái)很不劃算，但算上治療費(fèi)用、康復(fù)成本、便利度等，接回去反而比在一線城市治療更實(shí)惠。

這就是發(fā)生在我們身邊的小趨勢(shì)，而這個(gè)小趨勢(shì)會(huì)影響到中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的大方向。縣醫(yī)院是國(guó)家醫(yī)療體系的中堅(jiān)力量，占到全國(guó)醫(yī)院總量的接近一半，床位占比也超過(guò)一半。如果能把病人留在縣醫(yī)院，不僅能解決有些地方醫(yī)保外流的問(wèn)題，還能夠切實(shí)提升地方居民的就醫(yī)體驗(yàn)——家里有好的縣醫(yī)院，簡(jiǎn)直是福氣。

我之所以去縣醫(yī)院調(diào)查，還有一個(gè)原因，是因?yàn)槟馨芽h醫(yī)院當(dāng)成一個(gè)窗口，看到更寬廣的風(fēng)景。這是一個(gè)“貼地前行”的醫(yī)療系統(tǒng)，能反映出中國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)甚至社會(huì)的很多變化和特征。比如，河北的縣醫(yī)院發(fā)展比較好的原因之一，就是因?yàn)楹颖笔谴笃皆煌ū憷h醫(yī)院服務(wù)的人口規(guī)模更大。再比如，縣財(cái)政和縣醫(yī)院發(fā)展也有著緊密的關(guān)系，甚至縣醫(yī)院院長(zhǎng)是否出身醫(yī)療系統(tǒng)，也會(huì)對(duì)縣醫(yī)院的發(fā)展有一定影響。

這是我縣級(jí)醫(yī)院調(diào)研的第一篇，隨后我將陸續(xù)從一線發(fā)回報(bào)道。

（作者系系中國(guó)首席經(jīng)濟(jì)學(xué)家論壇理事，熵一資本首席經(jīng)濟(jì)學(xué)家）

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